魚類及貝類過敏問卷Fish / Shellfish Allergy Questionnaire Allogic 精準過敏診療中心設有線上過敏問卷,讓家長和患者在預約前先填寫病歷及症狀資料,作為前期篩查表單,方便醫生在會診時更有系統地評估風險。問卷涵蓋曾進食的食物種類、出現症狀的時間與嚴重程度、既往診斷及治療經驗、共病(如濕疹、哮喘)及家族史等關鍵項目。這一份問卷特別聚焦於魚類及貝類相關的食物過敏情況。 第一部分:基本資料Step 1 of 51. 請問這份問卷由誰填寫? *本⼈孩⼦的⽗親孩⼦的⺟親其他1a. 其他(請註明) 2. 填寫問卷的日期: *21262125212421232122212121202119211821172116211521142113211221112110210921082107210621052104210321022101210020992098209720962095209420932092209120902089208820872086208520842083208220812080207920782077207620752074207320722071207020692068206720662065206420632062206120602059205820572056205520542053205220512050204920482047204620452044204320422041204020392038203720362035203420332032203120302029202820272026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192601020304050607080910111201020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031323. 您/孩⼦的姓名: *4. 您/孩⼦就讀的學校和班級: 4. 您的職業: 5. 你們的地址: *6. 你們的聯絡電話: *7. 您/孩子是: 華裔其他7a. 其他(請註明) 8. 您/孩子的性別: 男女9. 您/孩子的出生日期: *212621252124212321222121212021192118211721162115211421132112211121102109210821072106210521042103210221012100209920982097209620952094209320922091209020892088208720862085208420832082208120802079207820772076207520742073207220712070206920682067206620652064206320622061206020592058205720562055205420532052205120502049204820472046204520442043204220412040203920382037203620352034203320322031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926010203040506070809101112010203040506070809101112131415161718192021222324252627282930313210. 您/孩子的年齡是: *11. 您/孩子的出生地: *12. 曾否到外地定居? 有沒有12a. 如有,請註明地點: 12b. 請註明孩子遷往香港時的年齡: *13. 您/孩子的胸部有沒有曾經發出喘聲、氣緊或 He He 聲? *有沒有13a. 如有,多少次? 14. 過去 12 個月內,您/孩子發出喘聲或氣緊有多少次? *沒有一至三次四至十二次十二次以上15. 您/孩子有沒有曾經透過醫生或院方得知患上哮喘/氣管敏感? *有沒有16. 過去 12 個月內,您/孩子是否有打噴嚏、流鼻涕或鼻子阻塞的問題? *有沒有(注意: 傷⾵或感冒不計算在內)17. 過去 12 個月內,上列鼻部不適出現時,您/孩子有沒有同時出現流眼水和眼睛痕癢的問題? *有沒有18. 過去 12 個月內,上列鼻部不適有沒有影響您/孩子的日常生活? *沒有影響些微影響相當影響嚴重影響19. 您/孩子有沒有曾經透過醫生或院方得知患上鼻敏感? *有沒有20. 孩子有沒有一些痕疹持續半年或以上都未消散? *有沒有21. 過去 12 個月內,這種痕疹有沒有發作? *有沒有22. 過去 12 個月內,這種痕疹有沒有完全消散? *有沒有23. 過去 12 個月內,您/孩子平均有多少晚是因為這種痕疹而不能入睡? *過去 12 個月內從沒有平均每星期少於一晚平均每星期一晚或多於一晚24. 您/孩子曾否患有濕疹? *有沒有24a. 這種痕疹有沒有影響以下身體部位? 手肘膝頭腳踝胸部 / 肚子臀部頸耳朵眼睛25. 您/孩子現在有否戒吃任何食物? *有否25a. 如有,請註明 26. 您/孩子過往有沒有透過醫生或院方得知對食物產生不良反應? *有否27. 您/孩子過往有沒有被醫生處方過 Jext 或 EpiPen 之類腎上腺素注射器? *有否28. 您/孩子過往有沒有因對食物產生不良反應而要入住醫院? *有否28a. 如有,多少次? 一次兩次三次多於三次29. 過去 12 個月內,您/孩子對食物產生不良反應有多少次? *沒有一次兩次三次四次或以上30. 過去 12 個月內,您/孩子曾使用 Jext 或 EpiPen 之類腎上腺素注射器有多少次? *沒有處方沒有一次兩次三次四次或以上31. 過去 12 個月內,您/孩子因對食物產生不良反應而要入住醫院多少次? *有否31a. 如有,多少次? 一次兩次三次多於三次32. 過去十二個月內,上列食物產生的不良反應怎樣影響您/孩子的日常生活? *沒有影響些微影響相當影響嚴重影響33. 曾引起食物不良反應的食物種類(可選多項) 蛋 (Egg)⽜奶 (Cow’s milk)花⽣ (Peanut)堅果 (Tree nuts)⾙類/甲殻類 (Shellfish)⿂ (Fish)⼩⿆ (Wheat)⼤⾖ (Soybean)芝麻 (Sesame)其他 (Others)33a. 其他,請註明 34a. 曾引起食物不良反應的甲殼類/貝類(可選多項) 蝦 (Shrimp)蟹 (Crab)皇帝蟹/⻑腳蟹 (King Crab)⿓蝦 (Lobster)⼩⿓蝦 (Crayfish)瀨尿蝦 (Mantis Shrimp)蜆 (Clam)⻘⼝ (Mussel)帶⼦ (Scallop)蟶⼦ (Razor Clam)蠔 (Oyster)鮑⿂ (Abalone)⽥螺/蝸⽜ (Snail)⼋⽖⿂ (Octopus)墨⿂ (Cuttlefish)其他 (Others)34a. 其他甲殼類/貝類,請註明 34b. 曾引起食物不良反應的魚類(可選多項) 鱈⿂ (Codfish)吞拿⿂/⾦槍⿂ (Tuna)三⽂⿂ (Salmon)希靈⿂/鯡⿂ (Herring)⽐⽬⿂ (Halibut)鯰⿂ (Catfish)⽯班 (Grouper)鰂⿂ (Tilapia)鯇⿂ (Grass Carp)⿈花⿂ (Yellow Croaker)鱔/鰻⿂ (Eel)紅衫⿂ (Golden Thread-fin Bream)䱽⿂/鯧⿂ (Pomfret)烏頭 (Mullet)桂花⿂ (Mandarin Fish)⼤眼雞 (Big Eye)其他 (Others)34b. 其他魚類,請註明 過敏反應記錄 以下問題是關於食物過敏如何影響您和家人的日常生活,請為每題選擇一個答案。引起反應的食物/海鮮品種 分量 烹調方法 皮膚/口腔黏膜症狀 喉嚨痕癢嘴唇痕癢嘴唇腫脹臉部腫脹臉部泛紅局部風疹全身風疹紅斑/皮疹濕疹加劇腸胃/消化系統症狀 噁心嘔吐腹瀉胃/腹痛吞嚥困難眼/鼻/喉症狀 眼紅流鼻水聲音嘶啞呼吸道症狀 呼吸困難喉嚨緊縮喉嚨腫脹發出喘聲反覆咳嗽嘴唇發紫心血管/神經系統症狀 心跳加快心律失常頭暈目眩心絞痛痙攣低血壓頭痛失去知覺精神錯亂從進食到症狀出現的時間數值 (分鐘/⼩時)症狀持續時間數值 (分鐘/⼩時)最近一次對這種海鮮出現過敏反應的日期 2126212521242123212221212120211921182117211621152114211321122111211021092108210721062105210421032102210121002099209820972096209520942093209220912090208920882087208620852084208320822081208020792078207720762075207420732072207120702069206820672066206520642063206220612060205920582057205620552054205320522051205020492048204720462045204420432042204120402039203820372036203520342033203220312030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719260102030405060708091011120102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132Add Remove36. 如您和您的家庭計劃往酒樓進膳,您所選擇的酒樓會否因食物敏感而受到限制? *沒有限制些微限制少許限制有些限制頗大限制相當限制嚴重限制37. 在過往一星期,您因為食物敏感而需要額外時間準備膳食(如閱讀標籤、額外購物時間、準備額外膳食等等)感到有多煩惱? *沒有煩惱些微煩惱少許煩惱有些煩惱頗大煩惱相當煩惱嚴重煩惱38. 過去一星期,您有多擔心食物過敏會影響您/孩子的正常成長或日常生活? *沒有煩惱些微煩惱少許煩惱有些煩惱頗大煩惱相當煩惱嚴重煩惱39. 過去一星期,您有多擔心您/孩子的營養狀況? *沒有煩惱些微煩惱少許煩惱有些煩惱頗大煩惱相當煩惱嚴重煩惱40. 過去一星期,您有多害怕您/孩子會出現食物過敏反應? *沒有煩惱些微煩惱少許煩惱有些煩惱頗大煩惱相當煩惱嚴重煩惱Email上一步下一步提交 免責聲明:本問卷僅供資料收集、初步評估及後續跟進之用,並不能代替醫生診症、專業醫療意見、診斷或治療建議。如您/孩子曾出現嚴重過敏反應、呼吸困難、暈倒或懷疑過敏性休克,請立即尋求緊急醫療協助。提交資料並不代表已確立診斷或保證可參與任何檢查/研究,後續安排將視乎個別情況再作評估。